摘要：病理学是基础医学、临床医学之间的桥梁，在医学生教育体系中起着承上启下的作用。尸体解剖为病理学教学、学习过程中的重要手段和方法之一。以问题为导向的学习(Problem-basedLearning，PBL)作为传递知识的一种新的学习方法，它对传统的教学方法有较大的影响。新例教学法(Case-basedLearning，CBL)是近年来流行的一种行之有效的启发式教学方法。本研究拟以实际工作中涉及的医疗纠纷、民事纠纷和刑事案件的病理解剖为基础，通过具体案例以及相关有待解决的实际问题，探讨病理解剖“PBL+CBL”联合教学法在病理学实验教学中的应用价值。

关键词：病理学教学；病理解剖；PBL教学法；CBL教学法

医学教育的最终目的是培育优秀的临床医生，根据疾病病史特点、临床表现等发现问题、剖析问题，并通过资料检索及讨论最终解决问题。目前，以问题为导向的学习(Prob-lem-basedLearning,PBL)与案例教学法(Case-basedLearning,CBL)已被国内众多医学院校采纳并实施[1-4]。鉴于病理学课程教学实践性强、内容抽象、理解难度大等特点，本文将病理解剖“PBL+CBL”联合教学模式运用到病理学实验教学课程中，以增强疾病病理表现的直观性、客观性和系统联系性，并结合医学理论知识科学地解释病理解剖过程中出现的问题，以培养学生自主学习、分析问题、解决问题的能力，使学生在实践中提高自身水平，为五年制本科临床医学人才培养方法改革提供参考依据[5-8]。

1构建病理解剖“PBL+CBL”联合教学法

1.1实施基础

为了满足实施病理解剖“PBL+CBL”联合教学法对实际案例的需求，研究项目组联合法医学司法鉴定机构，并得到了公安系统法医技术部门的大力支持。实际案例中需要解决的问题涉及基础医学、临床医学、法医学等多学科，通过病理解剖以及对相关问题的分析，可以有效实现医学学科之间的深度结合，满足研究项目的实施目的。同时，研究项目团队具有扎实、宽泛的医学学科背景，涵盖临床医学、病理学、病理生理学、法医病理学、病理解剖学等多学科，且具有长期的实际病理解剖、病理诊断、死因分析、医疗纠纷处理工作经验及技术，能有效满足研究项目的技术要求。此外，研究项目采取真实案例、实地解剖的方式，将学生组织到成都大学病理解剖实验室或公安机关解剖场地，现场观察、记录。教师在解剖过程中逐步讲解并提出问题，让学生思考、分析、判断，培养学生发现问题、分析问题、解决问题以及自主学习的能力。针对目前“PBL+CBL”联合教学法评价体系不够成熟的问题，研究项目组参考司法鉴定机构能力验证结果评价机制，以实际案例中法医病理学专家共同签发的鉴定意见书为依据，对学生的实验报告结果予以客观评价。此外，在研究项目前期，病理学实验教学已组织过多届临床本科班进行实际案例的病理解剖“PBL+CBL”联合教学实践，均取得了良好的教学效果，积累了相应的组织、教学经验，研究项目亦获得了医学院领导和老师的大力支持。

1.2实施内容

在进行实地病理解剖之前，向学生介绍实际案件的基本情况和需要关注并解决的重点问题，简要说明病理解剖的具体流程、技术操作规范，并强调解剖过程中的教学纪律和法律规定。学生在病理教师和法医的指导下，全面、细致地观察并记录各系统、器官、组织的基本大体病理形态，结合所学的病理学以及相关医学理论知识，做出初步病理学疾病诊断。病理学中，许多肉眼病变具有诊断价值，如高血压性心脏病时左心室的向心性肥大以及后期失代偿的离心性肥大、心肌细胞脂肪变性时形成的虎斑心、乙型脑炎的脑组织内形成的典型的筛网状软化灶等，学生必须熟练掌握这些典型的具有临床诊断价值的肉眼病理征象，以便在今后的临床工作中迅速准确地做出临床诊断。待病理解剖过程结束，将提取的脏器、组织固定好后，再进行表面、切面的大体结构观察，并取材制片。学生可以在此过程中学习病理组织的取材方法、切片的制作流程以及注意点。目前，镜下组织病理学检验仍然是病理诊断最实用、最基本的方式之一，临床医学学生必须掌握这一技能，准确判断切片中典型的病变类型以及临床疾病。在病理教师的指导下，学生全面、细致地观察并记录各器官、组织的组织病理形态特征，结合大体病理所见、医学理论知识，进一步进行病理学疾病诊断，如慢性肺淤血时肺泡中的心衰细胞、高血压和糖尿病中细小动脉壁的玻璃样变、风湿性心脏病中的阿绍夫小体等。汇总实际案件的相关信息后，学生每6~8人为一组，根据案情特点、病理学尸体解剖、组织病理学检验等结果，围绕病理诊断、死亡原因等问题展开讨论。教师亦可以根据实际案例中遇到的具体情况，结合教学重点、难点来设计问题，要求学生进行资料检索整合、分析探讨解决方案。之后让学生以小组为单位，通过制作幻灯片等方式在课堂上轮流汇报本小组的结论成果，与法医病理学专家共同签发的鉴定意见进行对比，并完成病理学实验报告。要求在实验报告中体现以下内容：案情简介、尸体解剖基本过程、大体病理学形态改变、镜下组织病理学形态、病理诊断、问题分析、结论、总结等。

1.3教学目标

将病理解剖“PBL+CBL”联合教学模式运用到病理学实验教学课程中，能够以实际案例中遇到的问题为基础、以解决问题为目标，启迪学生的医学思维，调动学生的探索积极性，培养学生独立思考、分析判断的能力，使学生深刻理解疾病、损伤的发生、发展进程及规律，从而达到理解理论知识、解决实际问题、提高医疗行为过程中的警惕性等多重教学效果。实地解剖和现场讲解，一方面可以使学生巩固已学的基本理论知识，通过穿插提问培养学生利用基础医学知识分析现实问题的方法，全身多系统、器官、组织的肉眼形态观察以及镜下组织病理学检验，可以强化学生对疾病的发生、发展过程中的全身性改变以及相应的临床症状体征认识的整体性，并使学生深刻理解现实案例中的具体医疗问题，进而提出相应的规避、改进措施，培养“思考型”医学人才。

1.4教学评价

根据事先做好的表格，教师对每个学生、每个小组每次课的表现进行评分，并指出改进的方向。同时，学生也对教师的教学方式、自己及整组的表现、本次案例的疑点和难点进行归纳、总结和评价。实验考核包括试卷考核和案例考核两部分。试卷考核要求学生准确作出病理诊断，案例考核则考查学生理论与临床相结合的能力、分析问题与解决问题的实际应用能力，包括观点阐述、资料检索、形成报告等。实验考核一方面要能科学、客观、真实地反映学生的实际水平和实验能力，另一方面要能调动学生的学习积极性和主动性，提高学生对病理学实验教学的重视程度。

2运用病理解剖“PBL+CBL”联合教学模式需要注意的问题

2.1确保案件来源

病理解剖“PBL+CBL”联合教学法顺利实施的基础是实际案例的保障支持。一般的解剖学教学案例受案情材料缺失、组织结构固定等因素的影响，难以支撑病理学实验教学“PBL+CBL”联合教学法的有效开展，因此必须解决尸体解剖案件的来源问题。要紧密联合有能力的法医学司法鉴定机构以及公安系统法医技术部门，甚至在必要情况下取得死者家属的书面同意，此为项目实施的重中之重[9-10]。

2.2提高教学人员素质

病理解剖“PBL+CBL”联合教学法项目执行团队需具备扎实、宽泛的多医学学科背景，并应兼具长期的实际病理解剖、病理诊断、死因分析等工作经验及技术。当前部分病理学教师在基础医学理论和临床医学知识层面具有明显的优势，但往往缺乏病理解剖的经验以及相关理论知识，不能完全胜任联合教学的各个环节。因此，病理学教学人员应注意多医学学科知识理论的储备，必要时可以邀请临床病理医生、法医病理学专家共同参与教学实施指导[11-13]。

2.3完善实验场地

病理解剖“PBL+CBL”联合教学模式中的病理解剖案例，来源于需要解决死亡原因等法律问题的新鲜尸体，病理解剖因尸体情况、技术规范、法律要求等，需具备包含照明、消毒、排风等要素的专业的解剖环境，后续亦涉及组织病理切片的制作等环节，必须提前建设标准化的病理解剖实验室，或租借专门的病理解剖场地，还需解决后期组织病理切面的制作问题[14-15]。

2.4把握好教学时机

将病理解剖“PBL+CBL”联合教学模式运用到病理学实验教学课程中的目的是，以实际案例中遇到的问题为基础，以解决问题为目标，启迪学生的医学思维，调动学生探索的积极性，培养学生独立思考、分析判断的能力等。具备相当的病理学等医学学科理论是教学目标实现的前提，学生必须首先掌握一定的理论知识，才能充分有效地开展对案例及相关问题的分析、讨论，否则会导致“为改而改”，难以达到预期效果。同时，在大多数情况下，病理解剖涉及全身多系统、器官及组织，要求学生除掌握病理学总论各章节的理论知识外，还应具备心血管系统、呼吸系统、消化系统等重要系统的病理学知识。根据教学计划，这些理论知识的学习一般在学期结束前1个月左右。因此，为了更加有效地实现教学目的，病理解剖“PBL+CBL”联合实验教学一般在病理学教学计划后期开展，即学期结束前1个月左右。

2.5协调教务、教学

病理解剖“PBL+CBL”联合教学法涉及案件来源、解剖场地、实施时间等不确定因素，病理解剖时间一般在2小时左右，有时还会出现到校外解剖场地实施教学的情况，常规的教学课时安排难以满足需求。因此，课程安排的冲突难以避免，需要学校和学院教务的协调和支持，以做好相关的保障。

3我校病理解剖“PBL+CBL”联合教学法在病理学实验教学中的效果

3.1研究对象

2017年6月至2019年6月，每届临床医学本科学生以班级为单位，在病理学教学年度安排1~2次实际案例的病理解剖“PBL+CBL”联合教学。以临床本科班为实验组，以护理本科班为对照组。实验组依据病理解剖案例，发现问题、提出问题、解决问题，围绕案例进行小组讨论，并结合基础理论知识点进行汇报。对照组采用传统教学法(LBL教学法)，按照正常的教学进度进行理论知识学习，以教师课堂上的理论讲解为主，以学生完成课后作业为辅。

3.2评价方式

学期结束后，采用理论考试成绩和教学满意度调查问卷的形式，对病理解剖“PBL+CBL”联合教学法进行阶段性评价。先采用传统的书面试卷考评方式进行学习成绩评估，90分以上为优秀，80~89分为良好，70~79分为中等，60~69分为及格，60分以下为不及格。采用教学满意度调查问卷评估学生满意情况，问卷发放300份，回收300份，有效回收率为100%。应用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数(n)、百分数(%)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

3.3研究结果

理论考试成绩方面，实验组的平均分、及格率分别为72分、88.34%，明显优于对照组的69分、77.63%，其中优秀、良好的人数也较多。在教学满意度方面，实验组满意率(包括满意、基本满意)为96.00%，明显高于对照组的88.67%，其中选择“满意”的人数亦较多。本次研究结果显示：在病理学实验教学中，应用病理解剖“PBL+CBL”联合教学法的实验组学生，理论考试成绩明显优于采用传统教学法的对照组学生，并取得了良好的教学满意度。这表明，病理解剖“PBL+CBL”联合教学法在病理学教学中取得了较好的教学效果。

4总结

在病理学课程教学中，“PBL+CBL”联合教学模式运用了“病理解剖”这一重要手段，结合以问题为导向的教学法(Problem-basedLearning,PBL)与案例教学法(Case-basedLearning，CBL)，不仅增强了疾病病理表现的直观性、客观性以及系统联系性，同时培养了学生自主学习、分析问题、解决问题的能力，取得了良好的教学效果和学生满意度，是一种有效的病理学教学方法。但在实施过程中，仍存在难以全面推行的困难，需进一步研究和解决。

作者：许光亚 陈涵 黄静玮 卞高锋 李斌 单位：成都大学医学院病理学与病理生理学教研室 四川华大司法鉴定所

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