股前外侧游离皮瓣移植修复手部软组织缺损作者：刘俊生　余建新　卢　奇　薛　旦　姜方震　     【关键词】  移植修复    　本院自2002年3月至2005年10月，应用前股前外侧皮瓣修复手部软组织缺损19例，效果理想。现报道如下：１　资料与方法    １.１　一般资料：本组19例，男13例，女6例；年龄19～48岁。损伤性质及部位：碾压伤致手掌、手背皮肤缺损3例，热压伤致手背、手指背皮肤缺损5例，齿轮伤致手背、虎口、拇指背及手掌尺侧皮肤缺损6例，机器绞轧伤致手背及手指皮肤缺损4例。所有病例都伴有不同程度的神经、血管、肌腱和骨的损伤。皮瓣修复方式：单侧股前外侧皮瓣23例，双侧4例。皮瓣面积最大的为17cm×12cm，最小的为8cm×6cm。    1.2　手术方法：本组19例病例均采取急诊清创＋股前外侧皮瓣转移修复。手术经过：    1.２.１　创面处理: ：创面彻底清创止血，如有肌腱断裂，则常规给予缝合。急诊清洗创面，清除坏死的组织，对部分无血运的肌健、神经及骨组织应尽量予以保留。严禁切除大面积的皮肤及深部组织。创面用无菌敷料包扎，3～4天在创面干净后，行皮瓣修复。    １.２.２　供区处理：术前先用多普勒血流探测仪在以髂前上棘至髌骨外缘的连线为中点附近测出第１皮支穿出点，并作好标志。以之为中心，根据创面大小长宽各放大1cm左右来设计皮瓣。皮瓣切除从大腿外侧切开皮肤及皮下组织，在股直肌和股外侧肌之间暴露出旋股前外侧动脉降支及皮瓣的肌支1～2支，切开皮瓣上端的皮肤，分离出皮神经，再向内侧掀起皮瓣，分离出旋股外侧动脉降支在根部上发出的高位皮支，血管游离后，切开皮瓣内侧皮肤。皮瓣切下移至受区。皮瓣动脉与桡动脉的分支作吻合，静脉与头静脉吻合，若皮瓣较大时，可携带第２皮支血管。供区游离植皮或直接缝合。    １.３　术后处理：术后常规应用解痉、抗凝、抗生素等药物1周；术后3～4周在医生指导下进行物理治疗和功能训练。用弹力绷带适度包扎皮瓣，被动活动各关节，先从大关节开始，逐渐活动至小关节。２　结果    本组19例患者作随访，随访时间为6～18月，平均10个月。皮瓣外形满意，皮肤质地柔软，弹性好，具有感觉和排汗功能。两点分辨觉为13mm左右。1年以上随访者，恢复触痛觉，手的功能恢复良好。其中6例因皮瓣较臃肿需Ⅱ期行整复。３　讨论    手皮肤软组织缺损多为急性损伤所致，早期应彻底清创，若清创不彻底，导致创面感染，加重间生态组织坏死的范围和程度。严重者可毁损肌腱、神经，会使手丧失更多的功能。而对手部大面积软组织缺损伴有重要组织（如血管、神经、肌腱等），外露的创面的修复常需要有良好血运的皮瓣来移植修复。以往笔者多次采用腹部皮瓣移位修复术，术后肢体需要强迫固定至少3周，并要Ⅱ期断蒂，病人痛苦较大，住院费用增加。由于固定时间长，深部组织挛缩明显，不能进行早期锻炼，功能恢复也差。而笔者开展显微外科技术来，应用股前外侧皮瓣修复手部软组织缺损，一次手术即可修复，缩短疗程、提高疗效，减少病人痛苦，医疗费用大幅下降，而且有利于早期的康复治疗，能尽快修复创面能最大限度地保存手部功能。    股前外侧皮瓣是非常常用的皮瓣之一，其血供是以旋股外侧动脉降支或横支的肌皮支为皮瓣主要供血血管，降支发出2～5个穿支，穿过股外侧肌及阔筋膜后直接进入皮肤。国内首先由徐传达等［1］于1983年作了解剖学上的研究，罗力生等［2］在1984年应用于临床。由于股前外侧皮瓣具有供区隐蔽，供皮面积大，皮瓣质量较好，血管蒂长、径粗、恒定等优点，在整形外科中得到广泛应用［3～7］。股前外侧皮瓣的血管变异较小，有时皮支纤细，解剖时容易被忽视，有的皮瓣供血的皮支或肌皮支穿出位置并不恒定。因此，在本组27例手部软组织修复术前，笔者常规应用多普勒血流探测仪测出穿支的位置，以更好设计和切除皮瓣，提高手术成功率［8］。术中切取皮瓣时，先切开皮瓣外侧缘，暴露出皮瓣穿支，注意保留好阔筋膜的完整性，避免皮瓣穿支损伤，以确保皮瓣的血运。小心分离解剖出足够的血管蒂，并在皮瓣上缘游离出股前外侧皮神经，进行受区感觉功能的重建。若皮瓣切取面积较大，为保证有充足的血供，应尽可能保留多的血管皮支。当血管细小时，穿支要保留至少2支～4支，不要轻易切断任何一支皮支［9、10］。本组4例同时有掌、背侧皮肤缺损的患者，采用双侧股前外侧皮瓣移植修复［11］。同时还带上感觉神经，对手掌侧创面修复，很好恢复手的感觉。股前外侧皮瓣用于吻合血管管径较粗，有吻合的小血管基础者均容易掌握，本组所有病例术后均未出现血管危象，而且皮瓣切除对供区损伤较小，并可根据受区的不同需要带上部分股外侧肌制成肌皮瓣。股前外侧皮瓣血运丰富，并带有丰富的阔筋膜，抗感染能力强，能减少组织渗出；而且供皮范围大，有利于消除组织水肿及改善间生态组织血运，适于修复较大面积的软组织缺损［9］，具有明显的优点。不仅有利于手部创面早期修复，而且功能恢复好，病人满意程度高。    股前外侧皮瓣是修复手部软组织缺损的常用皮瓣之一，但肥胖或女性的患者略显臃肿，在手部创面修复中也受到一定限制。为了解决皮瓣臃肿的问题，在1993年Koshima等［12］开始在头颈外科修复中采用股前外侧薄皮瓣，超灌注及真皮下血管网存在是薄皮瓣成活的基础，去除皮下脂肪的薄皮瓣可提高了美学效果和改善功能。国内外陆续有相关文献报道［13、14］。但Ross等［15］通过解剖研究发现，皮瓣深浅两层脂肪分离困难，对皮瓣血管损伤大；去除深筋膜血管网易损伤往浅筋膜的分支血管，仅靠真皮下血管网难维持皮瓣的血供，因此并不支持薄皮瓣的应用。笔者认为，也不宜作常规方法来应用，尤其当受区创面血运较差的部位，以Ⅱ期修复更安全。本组病例中，有6例皮瓣臃肿患者，3月后行皮瓣II期去脂整形手术，恢复了良好的外形。【参考文献】［1］　徐传达，钟世镇，罗力生，等. 股前外侧部皮瓣的解剖学[J].临床应用解剖杂志，1984，2：158－163.［2］　罗力生，高建华，徐传达，等.股前外侧皮瓣游离移植的应用[J]．第一军医大学学报，1984，2：1－3．［3］　Koshima I, Tsutsui T, Nanba Y, et al. Free radial forearm osteocutaneous perforator flap for reconstruction of total nasal defects[J]. J Reconstr Microsurg, 2002,18(7):585-588, discussion:589-590.［4］　Wei FC, Suominen S, Cheng MH, et al. Anterolateral thigh flap for postmastectomy breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110(1):82-88.［5］　许亚军, 寿奎水，芮永军,等. 600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J]. 中华整形外科杂志，2005，21（6）：418－420.［6］　Wang，H.T., Fletcher，J.W., Erdmann，D., Levin，L.S., Use of the anterolateral thigh free flap for upper-extremity reconstruction[J].J Hand Surg (Am), 2005，30(4):859-864.［7］　Adani R, Tarallo L, Marcoccio I, et al. Hand reconstruction using the thin anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(2):467-473.［8］　Iida,H, Ohashi，I, Kishimoto，T,et al.Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(1):21-25.［9］　腾云升, 郭永明, 张朝, 等. 股前外侧皮瓣在急症手外科的应用[J]. 中华手外科杂志,2000, 16: 251.［10］　邢进峰, 施铁军,赵巍, 等. 桥式血管吻合股前外侧皮瓣移植修复前臂严重毁损伤[J].中华手外科杂志, 2004, 2:79-80. ［11］　芮永军, 张全荣, 许亚军, 等. 股前外侧皮瓣修复前臂大面积软组织缺损[J]. 中华手外科杂志, 2005, 1:11-12.［12］　Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H, et al. Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(3):421-428, discussion: 429-430.［13］　张增高,宋玉芹.削薄股前外侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1998,21(1):56-57.［14］　Alkureishi LW, Shaw-Dunn J, Ross GL. Effects of thinning the anterolateral thigh flap on the blood supply to the skin[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(4):401-408. ［15］　Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J, et al.To thin or not to thin: the use of the anterolateral thigh flap in the reconstruction of intraoral defects[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(4):409-413.