作者：魏大成，谌勇，胡建忠 作者单位：642150四川 隆昌，泸州医学院附属隆昌医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨采用损害控制技术治疗不稳定骨盆骨折合并严重多发伤的疗效。方法 回顾性分析我院自2005年1月～2009年12月收治的17例不稳定骨盆骨折合并严重多发伤的临床资料，均采用骨盆外固定支架固定等损害控制措施救治。结果 本组17例中1例死亡，16例抢救成功。15例进入ICU救治，在ICU治疗时间平均6.2天。16例中有12例获得随访，其中4例返回原工作岗位，5例生活自理，3例还需进一步治疗。结论 采用骨盆外固定支架固定等损害控制措施可提高骨盆不稳定骨折合并严重多发伤的救治成功率。

　　【关键词】 损害控制;多发伤;骨盆骨折;外固定

　　Damage control techniques for treatment of unstable pelvic fractures with severe multiple trauma

　　WEI Dacheng,CHEN Yong，HU Jianzhong

　　(Department of Orthopaedics，Longchang Hospital,Luzhou Medical College,Longchang 642150，China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcomes of damage control techniques in treating the multiinjured patients with unstable pelvic fractures.Methods Data on 17 cases of unstable pelvic fractures with severe multiple trauma admitted to our hospital from Jan.2005 to Dec.2009 were retrospectively analyzed.All were treated with damage control methods,such as pelvic fixation using external fixators.Results One patient died,and the other 16 patients were successfully salvaged.Fifteen patients were admitted to Intensive Care Unit(ICU) averaging 6.2 days.The followup of 12 patients showed: 4 patients returned to work;5 patients had ability of selfcare,3 patients needed further treatment.Conclusion For the multipleinjuried patients with unstable pelvic fractures,the curing rate is high while using pelvic external fixators and other orthopedic damage control methods.

　　【Key words】damage control;multiple trauma;pelvic fracture;external fixation

　　多发伤合并骨盆骨折系高能量损伤，当这些损伤超过限定的严重程度(ISS2005>17分)时，全身创伤反应将随即出现，可能导致未直接受伤的远处器官和生命系统的功能损失或衰竭。近年来，随着损害控制手术(damage control operation，DCO)的不断进展，DCO逐渐拓展到骨科领域，特别是在抢救骨关节严重多发性创伤方面，提高了救治成功率，挽救了众多患者的生命，因此该技术在该领域越来越显示出其前所未有的优越性[1]。笔者于2005年1月～2008年12月采用损害控制外科技术治疗严重多发伤情况下骨盆环不稳定骨折患者17例，疗效满意，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组资料共17例，其中男性11例，女性6例;年龄15～66岁，平均40.9岁。致伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤7例。按ISS2005人体6部位分：2个部位损伤10例，3个部位损伤5例，4个部位损伤2例。受伤至入院时间：12小时内入院9例，12～24小时6例，24～72小时2例。ISS2005评分范围为17～55分，平均24.7分。其中17～21分6例，22～32分9例，33～57分3例。Tile骨折分型:B型10例,C型7例。合并伤情况:颅脑损伤3例,肋骨骨折9例，肺挫伤7例,血气胸6例，脾破裂1例,膀胱尿道损伤3例，胸腰椎骨折4例,四肢骨折12例;其中12例入院时合并失血性休克。

　　2 损害控制治疗

　　患者入院后，立即按照Mcmurtry等[2]的多发伤骨盆骨折救治方案,维持呼吸道通畅,建立静脉通道，快速输液、输血纠正休克，骨盆用骨盆带临时固定。根据患者病情采用以下损害控制方法治疗。

　　2.1 早期处理

　　(1)8例经快速输液、输血循环仍不稳定者，入院后立即在局部麻醉或插管全身麻醉下采用骨盆外固定器固定不稳定骨盆环骨折，控制出血。对其中2例合并股骨骨折和1例合并胫骨开放性骨折患者，同时行外固定支架固定。对穿刺腹腔抽出不凝血者，同时行剖腹探查，其中发现1例合并脾脏破裂同时行脾切除术。(2)对2例合并硬膜外血肿患者，入院后立即在全身麻醉下行血肿清除术，同时行骨盆外固定支架固定。(3)对另外7例生命体征稳定或经补液、输血后生命体征趋于稳定多发伤患者，骨盆环不稳定骨折均在入院后24小时内行了外固定支架固定。(4)对6例合并血或(和)气胸患者，5例在入院后24小时内行了胸腔闭式引流术，1例少量气胸患者进行保守治疗。(5)对4例合并四肢开放性骨折患者，入院后24小时内进行伤口清创和外固定支架固定或石膏固定。

　　2.2 重建期处理

　　除1例入院后6小时死亡外，其余16例中8例AO分型B型骨盆骨折和2例C型骨盆骨折采用外固定支架固定至骨折愈合，2例AO分型B型骨折和4例C型骨折在伤后5～21天更换为内固定治疗。结 果

　　17例患者中，1例AO分型C型骨盆骨折合并多发肋骨骨折、双肺挫伤和双侧血胸、尿道损伤患者因呼吸循环衰竭于入院后6小时死亡，其余16例抢救成功。住院时间18～73天，平均33天。15例进入ICU救治，在ICU治疗时间为1～23天，平均6.2天。16例中有12例获得随访，其中4例返回原工作岗位，5例生活自理，3例还需进一步治疗。

　　典型病例：患者女性，50岁，2006年5月因交通事故伤入院治疗。诊断：(1)创伤性休克;(2)骨盆骨折;(3)膀胱破裂;(4)脾破裂。ISS2005评分为38分。伤后约0.5小时送至我院普外科救治。入院时血压测不出，生命垂危，立即行右侧股静脉置管抗休克，积极补液输血，1.5小时后血压恢复至65～70/50～55mmHg,心率120～130次/min。采取损害控制外科技术剖腹探查脾切除、膀胱修补造瘘、简单清创、止血、骨盆外固定架临时固定。100分钟后结束手术，此时生命体征仍不稳定，随即进入ICU监护。经多方面积极、及时、有效地救治，成功挽救了患者生命。伤后76天步行出院。1年后随访，患者可基本正常行走，已返回工作岗位(图1、2)。

　　讨论

　　骨盆骨折多合并严重多发性创伤，因其并发症多、死亡率高，处理起来极为棘手。自二十世纪中期以来，随着创伤救治系统和复苏等技术的发展，严重创伤的救治成功率得到了大大提高。美国腹部外科医生Rotondo于1993年首先提出损害控制(damage control)理念，目的是打破失血性休克导致的死亡三角(代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍)，在不可逆阶段发生前简化复苏手术，避免复杂手术，进入ICU恢复至生理状况允许后才作确定性手术[3]。由于这一理论有效地提高了严重损伤的救治率，从而迅速地被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等接受，使损害控制外科得到了较快的发展[4-5]。

　　骨盆骨折高死亡率主要由于不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克,及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。早期应用骨盆外固定器能通过限制骨盆的容积、稳定骨盆腔压力及骨折复位来减少出血[6]。1993年Riemer等[7]将外固定纳入骨盆骨折救治方案后,伤员早期死亡率自26%降至6%。本组有12例入院时合并出血性休克，8例经快速输血、输液后血流动力学指标不能稳定，经外固定支架固定骨盆骨折和合并伤紧急止血手术，1例因休克复苏失败继发播散性血管内凝血、多器官功能衰竭而死亡，其余7例血流动力学指标逐渐稳定，休克均在24小时内得到纠正。

　　早期采用骨盆外固定器固定不稳定性骨盆骨折，除了减少骨盆容积、控制出血外，还可以减少患者疼痛，便于患者搬动，从而利于其它部位伤的处理。对于骨盆环AO分型B型骨折，单纯采用外固定器固定骨折就可以达到骨折复位固定的目的，往往不再需要后期更换为内固定治疗。本组病例中有8例B型骨折采用外固定器为最终的确定性治疗，有2例B型骨折因患者强烈要求更换为内固定治疗，骨折均顺利愈合。对于C型骨盆骨折，由于骨盆外固定器仅能稳定骨盆前环，对合并的骨盆后环骨折往往需要内固定方式来治疗，本组7例C型骨盆骨折中，除1例早期死亡，2例因各种原因没有再次采用内固定治疗外，其余4例均在伤后5～21天将骨盆外固定器更换为内固定钢板、螺钉治疗，术后骨折均顺利愈合，骨折部位无残留疼痛发生。

　　总之, 对于多发伤并骨盆不稳定骨折,骨盆外固定架是一种简单、安全、微创、有效的损害控制技术,简单的固定治疗可以迅速地镇痛、止血,有助于休克复苏、其它部位伤的处理等，为多发伤患者进一步救治创造条件，同时也可作为部分不稳定骨盆骨折(AO分型B型骨盆骨折)的最终固定方法。

　　【参考文献】

　　[1]王爱民，蒋耀光.以骨关节损伤为主的严重多发性损伤的救治[J].创伤外科杂志，2006,8(4):382-385.

　　[2]McMurtry R,Walton D,Dickinson D,et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol[J].Clin Orthop Relat Res,1980,(151): 22-30.

　　[3]Rotondo MZ,Schwab CW,McGonigal MD,et al."Damage control": an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

　　[4]Roberts CS,Pape HC,Jones AL,et al.Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma[J].Instr Course Lect,2005,54:447-462.

　　[5]Hildebrand F,Giannoudis P,Kretteck C,et al.Damage control: extremities[J].Injury,2004,35(7):678-689.

　　[6]牛琼,牛延艳,白卫东,等.交通伤致重型不稳定骨盆骨折及其合并伤的救治[J].实用临床医药杂志,2007,11(2): 76-78.

　　[7]Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation[J].J Trauma,1993,35(5): 671-677.